四、事故原因和性质
（一）直接原因
宜宾恒达公司在生产咪草烟的过程中，操作人员将无包装标识的氯酸钠当作2-氨基-2,3-二甲基丁酰胺（以下简称丁酰胺），补充投入到2R301釜中进行脱水操作。在搅拌状态下，丁酰胺-氯酸钠混合物形成具有迅速爆燃能力的爆炸体系，开启蒸汽加热后，丁酰胺-氯酸钠混合物的BAM 摩擦及撞击感度随着釜内温度升高而升高，在物料之间、物料与釜内附件和内壁相互撞击、摩擦下，引起釜内的丁酰胺-氯酸钠混合物发生化学爆炸，爆炸导致釜体解体；随釜体解体过程冲出的高温甲苯蒸气，迅速与外部空气形成爆炸性混合物并产生二次爆炸，同时引起车间现场存放的氯酸钠、甲苯与甲醇等物料殉爆殉燃和二车间、三车间着火燃烧，进一步扩大了事故后果，造成重大人员伤亡和财产损失。
（二）间接原因
1．宜宾恒达公司未批先建、违法建设，非法生产，未严格落实企业安全生产主体责任，是事故发生的主要原因，对事故的发生负主要责任
（1）未批先建、违法建设。在未办理建设工程规划许可、建筑工程施工许可、环境影响评价审批、消防设计审核、安全设施设计审查等项目审批手续之前，擅自开工建设，未批先建；拒不执行安全监管部门下达的停止建设监管监察指令，违法组织建设。
（2）非法组织生产。边建设边组织生产，未经许可擅自改变生产产品，实际生产产品与项目备案和报批内容不符；在不具备安全生产条件且未经核实工艺安全可靠性的情况下，非法组织咪草烟和1,2,3-三氮唑生产，违规在生产区域进行4-硝基-2-乙基苯胺等产品的小试、中试试验。咪草烟生产过程中伴有危险化学品甲醇、乙醇产生，在没有办理危险化学品建设项目行政审批手续和取得危险化学品安全生产许可证的情况下非法组织生产。
（3）安全管理混乱。安全生产责任制不落实，安全生产职责不清，规章制度不健全，未制定岗位安全操作规程，未建立危险化学品及化学原料采购、出入库登记管理制度。未配齐专职安全管理人员，未开展安全风险评估，未认真组织开展安全隐患排查治理，风险管控措施缺失，违规在办公楼设置职工倒班宿舍，应急处置能力严重不足。
（4）装置无正规科学设计。该企业咪草烟和1,2,3-三氮唑生产工艺没有正规技术来源，也未委托专业机构进行工艺计算和施工图设计。
（5）安全生产教育和培训不到位。主要负责人和安全管理人员未经安全生产知识和管理能力培训考核，未按规定开展新员工入厂三级教育培训，日常安全教育培训流于形式，培训时间不足，内容缺乏针对性，无安全生产教育和培训档案，操作人员普遍缺乏化工安全生产基本常识和基本操作技能，不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，不能严格执行工艺指标，不能有效处置生产异常情况，不能满足化工生产基本需要。
（6）操作人员资质不符合规定要求。事故车间绝大部分操作工均为初中及以下文化水平，不符合国家对涉及“两重点一重大”装置的操作人员必须具有高中以上文化程度的强制要求，特种作业人员未持证上岗，不能满足企业安全生产的要求。
（7）不具备安全生产条件。安全设施不到位，未按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（原国家安全监管总局令第45号）的要求取得安全设施“三同时”手续，安全投入严重不足，无自动化控制系统、安全仪表系统、可燃和有毒气体泄漏报警系统等安全设施，生产设备、管道仅有现场压力表及双金属温度计，工艺控制参数主要依靠人工识别，生产操作仅靠人工操作，生产车间现场操作人员较多且在生产现场交接班，加大了安全风险；特种设备管理不到位，未对特种设备进行检测、使用登记；环保设施不到位，废水处理装置无法满足咪草烟和1,2,3-三氮唑生产过程废水处理实际需求，生产废水严重积存，造成事故隐患；消防设施不到位，车间内无消火栓、灭火器材、消防标识等消防设施，防雷设施未经具备相关资质的专业部门检测验收。
（8）厂房设计与建设违法违规。随意变动总平面布置设计，改变库房使用功能，扩大危险化学品及其它化工原料的储存规模；擅自改变设计生产品种、设备布置及数量，调整车间层高，且不履行设计相关变更手续；设备选型和安装、管线走向和工艺配管等全凭企业人员经验决定，在未采取重新校核、变更设计的情况下组织施工；未委托有资质的监理单位开展设备、管道安装监理；不具备验收条件组织建筑工程竣工验收，在11幢建筑物耐火等级未达到二级，基本未进行工程防腐的情况下，违规自行组织开展了房屋建筑工程竣工验收。
2．相关合作企业违法违规，未落实安全生产主体责任，是事故发生的重要原因
（1）常州道恩公司。委托不具备安全生产条件和相应资质的宜宾恒达公司加工生产咪草烟，导致发生重大生产安全事故，对事故的发生负重要责任；未严格执行危险化学品安全管理相关规定要求，提供的咪草烟生产工艺说明和工艺流程图没有对工艺技术安全可靠性进行论证和充分说明；生产工艺及装置未经正规设计，未提供生产工艺自动控制方案；未全面提供相关物料性质及工艺危险性的资料和信息；未提供有效的废水处理方案。
（2）成都化润公司。委托不具备安全生产条件和相应资质的宜宾恒达公司加工生产1,2,3-三氮唑；所提供的工艺包生产工艺及装置未经正规设计，未提供1,2,3-三氮唑生产工艺自动控制和安全联锁方案，未对重氮化重点监管危险化工工艺进行安全风险评估；未经许可违规向宜宾恒达公司提供危险化学品；未提供有效的废水处理方案。
（3）上海升华公司。违规与不具备安全生产条件和相应资质的宜宾恒达公司合作开展2-乙基-4硝基苯胺的试验，未对硝化重点监管危险化工工艺进行安全风险评估，未对实验方案进行安全可靠性论证，直接在无自动控制和工艺联锁的工业装置上进行试验，存在重大安全隐患。
3．设计、施工、监理、评价、设备安装等技术服务单位未依法履行职责，违法违规进行设计、施工、监理、评价、设备安装和竣工验收，也是事故发生的重要原因
（1）泸州泸天化化工设计有限公司。未严格执行国家法律法规和标准规范要求，未认真对建设单位提供的基础资料进行深入评估和工程分析，出具的安全设施设计专篇和施工图设计未执行工程建设强制性标准；安全设施设计专篇编制依据不充分，在该项目未开展反应安全风险评估的情况下进行设计，且HAZOP分析审核不严，分析的原因和建议措施不完全匹配；总平面布局不合理，厂区总平面布置未按照《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）进行设计，将危险性大的硝化装置二车间布置在一、三车间之间，且未考虑有效的防火防爆隔离措施。分析室与二车间防火间距不足且面向具有火灾、爆炸危险性装置一侧设计了玻璃窗户；未进行控制室及冷冻站系统设计；违规参加并同意建筑工程竣工验收。
（2）江安县城乡建设工程有限公司。未严格按照工程设计图纸和施工技术标准施工，擅自变更设计进行施工。在未取得施工许可证、安全设施设计审查未通过的情况下，进场施工。在工程未达到竣工验收条件的情况下，参加并同意建筑工程竣工验收。
（3）江阳建设集团有限公司。未依法履行建筑工程监理职责，对施工单位不按照工程设计图纸施工，擅自变更设计进行施工的行为监督不力，将不合格的建设工程按照合格签字，在工程未达到竣工验收条件的情况下，参加并同意建筑工程竣工验收。
（4）四川省安信科技有限责任公司。未严格执行国家法律法规和标准规范要求开展安全评价工作，评价分析深度不够，安全对策措施针对性不强，未对重点监管危险化工工艺中硝化等涉及自身具有爆炸性的化学品生产装置提出针对性的安全对策与建议。
（5）四川省环科源科技有限公司。未严格执行国家法律法规和标准规范要求，物料平衡及水平衡数据错误；分析深度不够，未认真对建设单位提供的基础资料进行深入评估和工程分析，硫酸回收工艺环境风险分析错误，二氧化硫生产过程中的风险识别缺失；引用失效的标准规范。
（6）四川自强科技有限公司。未申报低压蒸汽管道安装监督检验，不按照工程设计图纸施工，违规安装，且未按规定对特种设备进行报备。
（7）四川钧超消防工程有限公司。超越企业资质等级承揽工程, 超资质范围开展乙类火灾危险性建筑物消防设施工程施工。
4．氯酸钠产供销相关单位违法违规生产、经营、储存和运输，也是事故发生的重要原因
（1）江西汇海公司。违法要求氯酸钠供应商提供无任何标识的产品，并以COD去除剂名义非法经营易制爆危险化学品氯酸钠；违法向宜宾恒达公司销售无任何标识的白袋包装易制爆危险化学品氯酸钠；违规经营没有化学品安全技术说明书和化学品安全标签（以下简称“一书一签”）的危险化学品；托运时未如实申报货物的名称、性质和运输要求且委托不具备危险货物运输资质的单位运输易制爆危险化学品；在普通货物仓库内违规储存易制爆危险化学品。
（2）成都雄踞公司。违规向江西汇海公司销售无任何标识的白袋包装易制爆危险化学品氯酸钠，经营没有“一书一签”的危险化学品，未对营业执照许可事项进行变更，涉嫌超范围经营。
（3）成都欣恒公司。违规向成都雄踞公司销售无任何标识的白袋包装易制爆危险化学品氯酸钠，经营没有“一书一签”的危险化学品。
（4）四川岷江雪盐化有限公司。生产、销售不符合保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的产品。长期违法生产、储存、销售无“一书一签”（化学品安全技术说明书和化学品安全标签）和中文标明的产品名称、生产厂厂名及厂址且无任何标识的白袋包装易制爆危险化学品氯酸钠，未按规定向属地公安机关进行易制爆危险化学品的销售备案。
（5）重庆刚和物流有限公司。未依照规定对运输物品进行安全检查或者开封验视，在未取得危险货物道路运输经营许可的情况下，从事易制爆危险化学品氯酸钠的道路运输经营。
（6）远成集团遂宁西部物流有限公司。未对承租单位安全生产进行统一协调、管理，未对江西汇海公司在其租赁物内违规储存非经营范围的易制爆危险化学品氯酸钠的行为采取有效监督管理措施。
（7）四川金桥物流有限公司。未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未依照规定对运输物品进行安全检查或者开封验视，在未取得危险货物道路运输经营许可的情况下，从事易制爆危险化学品氯酸钠的道路运输经营。
5．江安县工业园区管委会和江安县委县政府坚持“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识不强，没有始终绷紧安全生产这根弦，没有坚持把安全生产摆在首要位置，对安全生产工作重视不够，属地监管责任落实不力，是事故发生的重要原因
（1）江安县工业园区管委会。未牢固树立安全发展理念，重经济发展、轻安全生产现象严重，未依法对宜宾恒达公司办理相关行政许可进行审批；未有效督促企业落实安全生产主体责任，督促职能部门履行对该公司的监管职责不到位，对监管人员履职不力的问题失察；未及时制止和严肃查处该公司存在的违法建设行为，对该公司长期违法建设、非法生产问题失察。
（2）江安县委县政府。未牢固树立安全发展理念，安全发展红线意识薄弱，未有效督促工业园区和县政府相关职能部门对宜宾恒达公司建设项目进行依法审批、安全环保监管、执法检查；忽略安全生产的前提，以行政行为要求该公司尽快竣工投产见效；督促工业园区及县政府相关职能部门落实市安办《生产重点工作督办书》（宜市安办督〔2018〕第4号，以下简称《督办书》）要求不到位，对该公司存在安全隐患重视不够、督促整改不力，对该公司长期违法建设、非法生产问题失察。
6．负有安全生产监管、建设项目管理、易制爆危化品监管和招商引资职能的相关部门未认真履职，审批把关不严，监督检查不到位，是事故发生的重要原因
（1）安全监管部门
江安县工业园区安环局。未认真履行安全环保监管职责，长期未对宜宾恒达公司进行监督检查；未按照江安县安全监管局向该公司下达的《停止建设处理措施决定书》要求制止该公司违法建设行为；未严格按照《督办书》要求督促该公司停工整改、实行每日巡查和“零报告”，对该公司长期违法建设、非法生产问题失察。
江安县安全监管局。未认真履行安全监管职责，检查发现宜宾恒达公司违法建设行为后，仅向该公司下达《停止建设处理措施决定书》，未督促该公司停止违法建设行为；对该公司拒不执行安全监察停工执法指令继续违法建设行为未采取强制措施制止；未严格按照《督办书》要求督促该公司停工整改、实行每日巡查和“零报告”，对该公司长期违法建设、非法生产问题制止不力。
原宜宾市安全监管局。督促指导江安县安全监管局履行对宜宾恒达公司安全监管工作职责不力，知晓该公司违法建设行为并以市安办名义向江安县政府下发《督办书》后，未严格督促江安县政府落实《督办书》要求，致使该公司长期违法建设、非法生产问题未得到有效制止。
茂县安全监管局。未认真履行危化品安全监管职责，对四川岷江雪盐化有限公司长期违法生产、储存、销售无“一书一签”的白袋包装氯酸钠易制爆危化品的问题依法查处不力。
遂宁市中国西部现代物流港管委会社会事业管理局。督促物流港园区内企业贯彻落实安全生产法律法规政策不到位，对园区内企业监管不到位，对远成集团遂宁西部物流有限公司将仓库租给江西汇海公司违法违规储存无“一书一签”的白袋包装氯酸钠易制爆危化品问题失察，致使白袋包装氯酸钠易制爆危化品流入宜宾恒达公司。
（2）经信部门
江安县工业园区经发局。未认真落实“管行业必须管安全”的要求，履行对宜宾恒达公司安全监管职责不到位；未对该公司项目备案后实际生产产品与项目备案和报批内容相符情况进行监督检查，对该公司长期违法建设、非法生产问题失察。
江安县经商科技局。未深入落实“管行业必须管安全”要求，履行对宜宾恒达公司安全监管职责不到位；未严格按照《督办书》要求协同相关部门督促该公司停工整改，对该公司长期违法建设、非法生产问题失察；对该公司申报技改资金审核把关不严，审核同意不符合条件的宜宾恒达公司向原省经济和信息化委申报并获批120万元技改资金；技改资金拨付前审核把关不严，对该公司申请补助项目核查（验收）资金时填报的主要产品系非法生产咪草烟中间体问题失察。
原宜宾市经信委。未全面落实“管行业必须管安全”要求，督促指导江安县工业园区和县经商科技局履行对宜宾恒达公司安全监管职责不力；依法查处该公司非法生产行为不力，对该公司长期非法生产问题失察；对江安县经商科技局将不符合申报条件宜宾恒达公司上报原省经济和信息化委并获批120万元技改资金和技改资金拨付前审核把关不严的问题失察。
原省经济和信息化委技术改造处。对宜宾恒达公司申报技改资金审核把关不严，违规为该公司审核批准拨付120万元技改资金；对江安县经商科技局对120万元技改资金拨付前审核把关不严的问题失察，致使该公司在非法生产期间获得120万元技改资金。
（3）住建部门
江安县工业园区规建局。违规为宜宾恒达公司办理《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》《建设工程施工许可证》；发现该公司违法建设行为后下发了《责令停工通知书》，但未采取强制措施制止；未核实该公司对规划核验发现问题进行整改的情况下，为其办理了《建设工程规划核实合格证》，派员参与该公司违法建设项目的“五方主体验收”并签字同意；履行建设工程监督检查职责不到位，对该公司建设项目工程设计、施工、监理等单位存在的违规行为失察。
（4）环保部门
江安县环保局。未认真落实原环保厅批复要求，对宜宾恒达公司建设期间的环保监管不到位；检查发现该公司污染物排放超标后，在未核实原因情况下作出了限制生产的错误决定，致使该公司长期违法建设、非法生产行为未得到有效制止。
原宜宾市环保局。未认真落实原环保厅批复要求，对宜宾恒达公司建设期间的环保监管不到位；检查发现该公司污染物排放超标后，未有效督促市环境监察执法支队和江安县环保局认真核实污染物排放超标原因，对江安县环保局未核实原因情况下作出限制生产的错误决定和该公司长期违法建设、非法生产问题失察。
（5）质监部门
江安县质监局。对特种设备安全监管不到位，对宜宾恒达公司未履行特种设备安装报备审批手续情况下违规安装2R301搪瓷反应釜等特种生产设备和未取得特种设备使用登记证的情况下使用2R301搪瓷反应釜等特种设备非法生产咪草烟和1,2,3-三氮唑的问题失察。
原宜宾市质监局。指导督促江安县质监局履行特种设备安全监管职责不力，对宜宾恒达公司未履行特种设备安装报备审批手续情况下违规安装2R301搪瓷反应釜等特种生产设备和未取得特种设备使用登记证的情况下开始使用2R301搪瓷反应釜等特种设备非法生产咪草烟和1,2,3-三氮唑问题失察。
茂县质监局。对四川岷江雪盐化有限公司产品质量监管不到位，对该公司长期违法生产无“一书一签”的白袋包装氯酸钠易制爆危化品的问题依法查处不力。
（6）易制爆危化品监管部门
江安县公安局。对易制爆危化品安全监管的重要性认识不足，未认真履行对易制爆危化品监管职责，组织或安排对辖区内企业使用易制爆危化品监督检查不到位，对宜宾恒达公司违反易制爆危化品安全管理规定及未按规定报备使用氯酸钠易制爆危化品的问题失察。
茂县公安局。未认真履行对易制爆危化品监管职责，对四川岷江雪盐化有限公司日常监管不到位，对该公司长期违法生产、储存、销售无“一书一签”的白袋包装氯酸钠易制爆危化品的问题依法查处不力。
（7）消防部门
原江安县公安消防大队。对宜宾恒达公司日常消防监督检查不力，对该公司年产2300吨化工中间体建设项目存在消防未批先建和车间内无消火栓、灭火器、消防标识等消防设施的问题失察。
（8）招商部门
江安县投资促进局。在招商引入泸州炬阳化工有限公司（即后期在江安县注册的宜宾恒达公司）过程中，考察工作流于形式，仅现场查看炬阳化工公司厂区及听取投资人张永灿的介绍，未严格核查该公司化工工艺、行政许可、受到行政处罚、财务状况等企业真实情况，未重视各部门反馈的不同意见，盲目建议引进泸州炬阳化工有限公司。
（三）事故性质
经调查认定，宜宾恒达科技有限公司“7•12”重大爆炸着火事故是一起生产安全责任事故。
