18日，国家卫健委通报南方医科大学顺德医院发生医院感染暴发事件。
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
2019年4月，南方医科大学顺德医院(以下简称顺德医院)发生一起医院感染暴发事件，导致多名新生儿死亡。现已查明，该事件是一起由肠道病毒(埃可病毒11型)引起的医院感染暴发事件，共导致19例感染，其中5例死亡。这次事件性质恶劣，后果严重，现予以通报如下：
一、事件基本情况
自4月1日起，顺德医院新生儿科陆续出现多例患儿不明原因发热，至4月14日停止接收患儿。在此期间，医院共收治患儿120例，其中27例出现不同程度发热症状。9日起，医院开始分批向外院转送患儿，先后安排37例患儿转至其他医院治疗，但未如实告知接收医院转诊原因。4月3—20日期间，有5例新生儿相继死亡。此次事件暴露出当地卫生健康行政部门和部分医疗机构“以病人为中心”的理念淡化，质量安全意识缺失，医德医风教育不足等一系列问题。
(一)顺德医院存在的问题。
1.医院感染管理制度不健全、落实不到位。医院对医院感染管理工作重视不够，对《医院感染管理办法》及有关管理规定执行不力，存在医疗安全隐患。医院感染专职人员配置不足，难以保证工作的连续性。医院感染管理委员会流于形式，未提出具有针对性的问题和解决问题的方案，未真正发挥决策作用。相关培训和医院感染暴发演练不到位，一些医务人员对医院感染相关制度不知晓，工作人员对医院感染暴发报告和处置相关规定不熟悉。
2.医院感染防控意识和敏感性不强。未按照《医院感染管理办法》的规定进行有效的医院感染监测，未及时发现医院感染病例和医院感染隐患。2018年至今未开展新生儿科目标性监测，未及时发现医院感染的危险因素并进行风险管理。违反规定将患儿分批转院，未如实告知接收医院转诊原因。4月1—14日，该院多例患儿陆续出现不明原因发热症状，明显高于既往平均水平，但医院感染意识淡薄、敏感性不强、处置措施不力。
3.医院感染管理不科学不规范。出现疑似医院感染病例后，医院没有按照规定程序及时报告，违反规定对“疑似医院感染”患儿采取转送外院的处理措施。省调查组进驻后，仍发现该院部分喉镜、雾化机等医疗用品和设施的清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，日常消毒和感染防护工作不到位等问题。
(二)卫生健康行政部门存在的问题。顺德区卫生健康局对事件处置不当，调查失实，向佛山市卫生健康局未报告患儿死亡及多名患儿转院情况，未充分履行报告及调查处理职责。佛山市卫生健康局对顺德区报告中提及的“未排除院内感染的可能”有关情况不核实、不上报，事件多个环节的处理都存在漏洞，导致事态恶化。市、区卫生健康局对医院感染的日常检查和监督不力，未能及时发现重点区域、重点人员、重点环节存在的风险隐患。
(三)其他医院存在的问题。广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院对短期内由同一医院转来多名重症感染患儿没有足够的敏感性，对转入患儿没有专业评估，医院感染防控存在漏洞。
二、事件处理结果
广东省已根据《中国共产党问责条例》《医院感染管理办法》等规定，对顺德医院、佛山市卫生健康局、顺德区卫生健康局主要负责人、相关责任人予以处理。广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格、收回证书和标识，责令顺德医院针对存在的问题限期整改，对广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院予以通报批评。
三、工作要求
本次事件是由于医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，未按规定报告医院感染等造成的一起严重医疗事故。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构必须吸取教训，举一反三，引以为戒。要提高政治站位，强化“以病人为中心”的理念，坚守质量安全底线，加强医德医风教育，持续改进医疗服务质量。?
(一)切实增强责任意识，加强医院内部管理。医疗机构要站在维护人民群众健康权益的高度，树立底线意识，强化岗位责任，高度重视医疗质量和医疗安全管理。要按照相关法律法规、规章制度等要求，进一步落实医疗质量安全核心制度，采取有力有效措施，消除医疗安全隐患，防范化解风险，以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。
(二)高度重视医院感染，最大限度降低感染风险。医疗机构要严格执行《医院感染管理办法》和相关技术规范，建立感染预防与控制责任制。加强感染监测，及时发现感染隐患，严格落实医院感染报告制度。加强对医务人员的教育培训，提高防范医院感染的责任意识和能力水平。切实加强新生儿病房、重症监护室、手术室等重点科室的感染防控工作，避免再次发生类似事件。
(三)履行监督管理职责，切实保障质量安全。各级卫生健康行政部门必须认真履行对医疗机构的日常监管职责，加强对医联体的监督、指导，防止托管机构发生“托而不管”问题。要提高业务能力和敏感性，对医院感染事件及时进行调查处置，将医院感染防控作为“一票否决”项纳入医院评审、评优评先等工作。对发现的薄弱环节及风险隐患要督促医疗机构及时采取有效措施处理，造成严重后果的，要依法依规严肃处理。
各省级卫生健康行政部门要在辖区内开展医疗机构感染预防与控制专项排查工作，于6月底前将工作情况书面报送我委。
联系人：医政医管局医疗处?李大川、张文宝
联系电话(传真)：010-68792206
电子邮箱：YLGLC@NHC.GOV.CN
相关新闻>>
国家卫健委关于东台血液透析患者感染丙肝事件有关情况通报
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
2019年4—5月，江苏省东台市人民医院发生一起血液净化中心血液透析患者感染丙肝事件，事件共导致69例患者感染丙肝。经调查认定，该事件是一起因感染预防与控制工作制度落实不到位等引起的严重院内感染事件。这次事件性质恶劣，后果严重，现予以通报如下：
一、事件基本情况
4月12日，东台市人民医院血液净化中心1名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状，分别于4月15日、19日送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测，检测结果均为阳性。该院遂对血液透析患者进行乙肝、丙肝病原学检查，至5月12日，接受病原学检查的38例患者中有11例丙肝抗体检测结果阳性。5月13日，东台市人民医院向东台市卫生健康委报告该院疑似发生院内感染。经筛查，在该院接受血液透析治疗的全部161例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69例。
此次事件暴露出当事医院“以病人为中心”观念淡薄，盲目追求规模扩张，疏于质量安全管理，重大风险防范意识不强，感染防控措施执行不力，对存在的问题不整改，长期“带病”运行等一系列问题。东台市人民医院存在的主要问题包括：
（一）血液净化中心布局流程不合理。普通透析区、乙肝患者透析区、丙肝患者透析区和其他需隔离患者的透析区域之间未建立规范的物理隔离，各隔离透析区共用通道和护士工作站，隔离透析区内物品未专区专用。透析治疗区域内洗手池设置数量少、距离远，有的隔离透析区内无洗手池。
（二）血液净化中心人力配备和能力不足。2019年2月血液净化中心的透析机由32台增加至49台，血液透析治疗量显著增加，但医生和护士并未相应增加，且多名护士未经过血液净化专业培训。仅有兼职工程师1名，未达到设置20台以上的透析机应当配备1名专职技师的要求。
（三）感染防控制度措施执行不力。该院161例血液透析患者中，有31例未按规定进行每6个月一次的例行传染病标志物复查。需隔离透析的传染病患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析，隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区之间流动，混用透析机。各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定。肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距，存在用药不规范和不安全注射的风险。手卫生制度不落实，存在以使用手套代替洗手的现象。消毒隔离制度执行不力，环境及物表保洁不到位。
（四）医院感染监测与传染病报告制度未执行。未按照《医院感染管理办法》的规定规范实施感染监测，未及时发现感染病例和感染隐患，确诊传染病病例未在规定时间内及时上报。
二、事件处理结果
江苏省有关部门已根据干部管理权限和《医院感染管理办法》等规定，对相关责任人进行了严肃查处。对东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长予以免职，并进一步调查处理；对盐城市和东台市卫生健康委相关负责人和医院相关责任人予以相应处理。盐城市卫生健康委已经责令东台市人民医院血液净化中心停业整顿，并将透析患者分流至其他医院继续治疗。对涉事5名医师、14名护士分别处以暂停执业6个月至1年执业活动，直到吊销执业证书的处罚。江苏省卫生健康委取消东台市人民医院三级乙等资格，按二级综合医院管理，整改期1年。
三、工作要求
地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要站在维护人民群众健康权益的高度，进一步提高政治站位，树立底线意识，强化岗位责任，高度重视医疗质量和医疗安全管理，避免此类事件再次发生。
（一）增强责任意识，压实防控责任。各地要按照《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）要求，全面落实医疗机构感染预防与控制基本制度，切实履行政治职责，明确工作目标和岗位职责，防控责任落实到具体科室和医务人员，主动践行“人人都是感染防控实践者”的理念，以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。
（二）全面开展排查整顿，防范化解风险。全国卫生健康系统要以此为鉴，针对医疗机构感染防控工作，开展一次全面排查整顿。对各级各类医疗机构进行拉网式、不留死角的排查整顿。采取医疗机构自查、卫生健康行政部门检查的方式，排查感染防控组织建立及管理情况、相关规章制度落实情况、重点科室等情况，特别是开展血液透析治疗落实相关管理规范和基本标准的情况。对排查出的安全隐患建立问题台账，立查立改，实行销号管理。排查整顿的具体安排另行通知。
（三）加强教育培训，强化监管问责。地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要加强源头管理，全面开展感染防控基础知识、基本理论和基本技能的全员教育培训，不断提升识别风险、化解风险的能力水平。深刻汲取教训，强化内外部监管，严肃执纪问责，将感染防控作为核心考核内容纳入医院评审、评优评先等工作，不断规范执业行为，促进感染防控水平的持续提升。
国家卫生健康委
2019年5月31日
原标题：国家卫健委通报南方医科大学顺德医院感染暴发等2起医疗事件
