随着我市医保事业快速发展，参保规模、定点机构、待遇支付同步剧增。在此情况下，面对传统人工监管方式可及性差的现实问题，如何建立机制实现医疗费用智能审核？如何实现对医保行为的全方位监控，从而发现并及时稽查骗保等违规行为？针对经办风险的不可控问题如何实现医保经办机构的廉政风险防控，切实保障医保基金安全……日前，记者从市医保局获悉，近年来我市长期致力于设计建立包括医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、参保人员权益保护、社会监督在内的医保治理信息系统。目前已建成医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控三大子系统，并在全市推广应用。
同时，据了解，下一步将稳步推进参保人员权益保护、社会监督两个子系统的建设及应用，即通过运用移动互联技术，及时推送医保动态信息和医保个人权益记录，获取群众对医保经办机构、定点服务机构医保服务行为的质效评价，实现社会监督和个人权益维护智能化。
审
【智能辅助审核】
12万条审核规则条目
形成医疗费用智能审核基础
为了避免费用报销中的一些违规情况，医疗费用在进行医保报销时须对其费用进行审核。为建立一个科学、合理和权威的监督和评价机制，针对经办环节的费用审核，我市开发了智能辅助审核子系统。
“智能辅助审核子系统，依据数字化的审核规则，通过审核引擎可以对医疗费用明细进行智能、高效、全覆盖的审核。”据市医保局相关负责人介绍，该系统在审核中可及时、准确筛查出违规情形，并实现实时信息交换和自动扣款，能对医保经办服务核心环节之一的费用审核实现规范化、智能化、高效化管理。
那么智能辅助审核子系统有着怎样合理设置和审核流程呢？据了解，首先是科学配置了审核规则，形成了26大类审核规则，12万条审核规则条目。而这些规则条目都是由市医保局与定点医院、卫生部门共同协商，并在组织第三方专家评审的基础上，通过对现行医保、卫生、物价等政策规定和临床诊疗常规等，与基础数据库进行关联而最终确定的。这就形成了对我市医保政策智能化、数字化处理的基础。
在审核流程上，记者了解到，我市建立了“两定”管理协同平台，实现了医保经办机构与定点医疗机构的在线交流和信息互通。在此基础上，将智能辅助审核“引擎”无缝嵌入医保业务系统，实现医疗费用智能辅助审核（初审）、实时在线申述（复审）、第三方评审、审核自动扣款和数据管理5大功能。具体而言，正常数据正常结算，智能辅助审核发现的问题数据将及时推送给定点医疗机构，并督促医疗机构及时整改。如果医疗结构有异议可通过平台提起申述并上传举证材料，由医保经办机构进行网上复核，医疗机构对复审结果仍有异议，还可提请第三方专家评审，若仍为异常结算数据将直接扣除不合理费用并再次进行结算。
“医保审核智能化后，实现了及时、全面、准确、直观地向定点医院反馈医务人员违规情况及原因，支持了定点医院管理者对医务人员进行准确的监管和规范，促进了定点医院规范化、精细化管理。”相关负责人告诉记者。
盯
【实时在线监控】
参保人员医疗机构医师等
违规行为全方位监控预警
实时在线监控子系统由市医保信息服务中心使用。日前，记者在市医保信息服务中心看到，实时在线监控子系统运用信息化手段和医保大数据对医疗保险经办机构、定点服务机构及其医保医生、参保人员进行了全方位实时在线监控。
实时在线监控子系统实现了对全市1328.46万基本医疗保险参保人员、9011家“两定”机构（其中2221家定点医院、6790家定点零售药店）及其医保服务医师、22个医保经办机构医保行为的全过程监督。“在这个系统页面上，监控可以精确到每个参保人员去定点医疗机构就诊或买药的时间、地点、费用等情况。”据相关负责人介绍，整个监控系统，根据不同的监控对象、监控范围，形成了支持实时监控的489项基础数据指标体系，目前已经启用了52项监控分析和在线预警规则。如果有定点医疗机构和参保人员出现违规行为，在系统页面上就显示相应的颜色进行预警，这也为现场稽核提供了精准靶向。
整个实时在线监控子系统建成了包括基础库管理、规则管理、监控预警、运行分析、疑点核查、决策辅助、移动稽核7大板块。值得一提的是，在系统的基础上还开发了移动稽核APP，通过将监控系统的功能延展到移动稽核终端，实现实时数据传递、转换。移动稽核终端可以对医疗机构、参保人员的违规行为予以精准指证和记录。
防
【医保廉政风险防控】
8大类44个功能模块
实现医保经办人员全覆盖
医保廉政风险防控子系统主要是对医保经办机构的内部控制和廉政风险防控。通过对业务流程及其权限的梳理、优化、改造，对风险岗位和签批重点岗位进行分级授权和标准化、信息化管理，实现医保经办管控的痕迹可查、业务规范、防控有力。
“系统对业务权限和风险点进行系统管理，梳理并确认医保经办风险岗位5个、签批岗位9个，并进行标示提醒。”据相关负责人介绍，针对每一项业务，将权力运行过程详细分解成若干个环节，绘制15张权力运行流程图，形成科学、高效、可操作的业务办理流程。
记者了解到，目前，该系统已建成包括工作人员权限监控、风险岗位廉政监控、签批岗位廉政风险防控、《协议》违约处理廉政风险防控和全力流程图防控、廉政风险防控教育、“三重一大”廉政风险防控等8大类44个功能模块，实现对经办流程、经办环节、风险岗位经办人员的全覆盖，既有效防范了岗位廉政风险，又切实保障了医保基金安全。
本报记者 徐璨
原标题：建成医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控三大系统
