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护士疏忽致12名婴儿接种超量卡介苗 护士已停职

2017-03-31 17:32   来源: 华西都市报   编辑: 肖凌霄   责任编辑: 马兰

卡介苗是用于预防结核病的疫苗,是初生婴儿必须要注射的疫苗之一。3月27日,在四川省凉山州德昌县六所镇卫生院,因护士疏忽,当地12名婴儿的接种量,从0.1毫升变成了0.5毫升,超量接种了5倍。  

家长们表示,目前,超量接种的婴儿中,有的出现了嗜睡、烦躁等现象,有三胞胎早产婴儿出现肺部感染,已被当地转院送往攀枝花中心医院治疗。家长们非常担忧,不知道这会给孩子带来怎样的影响?  

德昌县卫计局表示,这是一起因医护人员工作疏忽过量接种疫苗事件。事件发生后,卫生院及时发现并上报,当地高度重视,在27日晚上就开始对12名婴儿采取环形封闭治疗措施,目前孩子总体情况良好,正在继续按照规范治疗处置。当事护士已经停职,事件正在进一步调查。

医院来电:  

孩子疫苗打多了  

徐文胜是德昌县六所镇永兴村村民。3月27日,是69天大的女儿注射疫苗的日子。  

上午10点过,他抱着女儿来到六所镇卫生院。这一天,原计划是注射乙肝疫苗和卡介苗,因乙肝疫苗缺货,卫生院的工作人员只为孩子接种了卡介苗。  

晚上6点过,徐文胜接到一个电话,让他的心悬了起来。电话那头说,当天上午他女儿接种的卡介苗超量了,请他赶快带着孩子回到卫生院进行处理。  

等赶回卫生院,徐文胜发现,接到这个电话的,并不只有他一人。段朝国、陈志新、阿则日合等10名村民的孩子,都在六所镇卫生院接种了卡介苗。  

徐文胜说,家长们到齐后,卫生院和德昌县疾控中心向家长们道歉,并对超量接种情况进行说明。  

卫生院负责人告诉徐文胜,因工作人员的疏忽,当天上午给孩子们接种的卡介苗超量了5倍,一共涉及到12名2至3个月大的婴儿,其中包括一家三胞胎。现在,需要立即对孩子们采取封闭治疗措施。  

3月31日,华西都市报-封面新闻记者在德昌县人民医院,见到了部分家长。当天,他们带着孩子来医院,进行第四次封闭治疗。  

徐文胜说,他发现,女儿有些烦躁,同时眼皮周围一圈发黄。段朝国说,54天的儿子也比以前更嗜睡。

家长揪心称:  

早产三胞胎出现肺部感染 转院治疗  

25岁的六所镇花果村村民黎光祥,是12名婴儿中,三胞胎男孩的父亲。他说,孩子出生到现在有42天了,在接种了疫苗后,从29日开始,出现了肺部感染,30日,被送到了攀枝花市中心医院接受治疗。  

3月27日上午10点左右,黎光祥带着3个孩子来到六所镇卫生院,接种了卡介苗。  

下午5点左右,他接到电话,是六所镇卫生院打来的。对方表示,上午给你家孩子打的疫苗,超量了5倍。  

晚上8点过,有工作人员赶到黎光祥家,告诉他,因卡介苗接种过量,现在,要采取封闭治疗措施。  

“当天打完疫苗回到家后,我发现孩子有点吐奶。” 黎光祥说,孩子是早产儿,不过身体一直健康。在进行了第一次封闭治疗后,他感觉还是不对劲,28日凌晨,他带着孩子赶往德昌县人民医院。  

黎强说,28日到29日,孩子一直都在做检查。德昌县疾控中心、六所镇卫生院的负责人也一直在医院,同时,还请来了成都的专家。  

3月29日,经检查孩子出现了肺部感染现象。30日,孩子转院到了医疗条件较好的攀枝花市中心医院进行治疗。不过,医生表示,现在还不能确定这和注射疫苗有关,也有可能是因早产儿等情况造成。

“现在正在输液治疗。”黎强说,他已经连续3天都没怎么睡觉了。原本,三胞胎出生后,一个月花费要上万元,这个农村家庭已经很难负担,现在孩子遇到了这样的情况,一家人都十分揪心。  

“为什么会接种过量?以后孩子会不会出现问题?”黎强说,家长们迫切需要答案。

医院回应:  

护士工作疏忽造成  

3月31日,六所镇卫生院院长寸升兵,向记者介绍了此次疫苗过量接种事件的经过。  

3月27日,是卫生院正常开展疫苗接种日子。当天,来到卫生院的家长很多,一名护士错将0.5毫升的注射器,误当成了0.1毫升的使用,导致当天12名接种卡介苗孩子的接种量,从0.1毫升变成了0.5毫升,超量了5倍。  

当天上午11点过,当事护士发现疫苗不够用,经检查,发现出现了超量注射的错误,于是立即向卫生院和上级部门进行汇报。  

当地卫计局:已成立应急小组 并邀请成都专家前来处置  

德昌县卫计局副局长李明三介绍说,3月27日上午11点20分,县卫计局接到六所镇卫生院的报道,称为12名婴儿过量接种了卡介苗。  

接到报告后,县卫计局立即将此事向县委、县政府进行了汇报。同时,成立了应急小组,对事件展开调查,并立即开展处置措施。  

到3月27日晚上10点40分,在事发后24小时内,卫生部门对12名接种过量的婴儿,完成了第一次异烟肼环形封闭治疗。  

李明三说,目前,已经对当事护士停职处理,在继续对婴儿进行治疗时,进一步调查处理此事,之后将会对相关人员进行处理。  

据李明三介绍,事发后,当地邀请了来自成都、凉山州的相关专家前来处置。  

根据成都市公共卫生临床医疗中心专家的建议,对于卡介苗大剂量注射后,应在24小时内立即进行封闭治疗。方法是0.05g异烟肼,在注射错处进行环形进针给药,前三天每天一次,三天后隔日一次,一共治疗8-10次。同时,口服异烟肼和利福平。  

李明三说,目前,医院将继续对孩子情况进行观察和治疗。他说,相关专家表示,他们处理过多起过量接种卡介苗的情况,只要规范处置、处理得当,就不会发生后续问题。

链接:  

什么是卡介苗  

卡介苗是用于预防结核病的疫苗,是新生儿必须要注射的疫苗之一。卡介苗使用活的无毒牛型结核杆菌制成。世界卫生组织研究证实,接种卡介苗预防结核性脑膜炎和播散性结核病的平均有效率为86%;预防结核相关死亡的有效率为65%,预防结核性脑膜炎死亡的有效率为64%,预防播散性结核死亡的有效率为78%。接种卡介苗后,可能局部会有脓泡或溃烂,之后会自然会愈合结痂,有的会出现淋巴肿大现象。  

如果超剂量接种或接种深度过深,可能造成长期局部脓肿,溃疡,脓肿溃疡面大,愈合时间延长,甚至引起结核病的发生,国内有不少婴幼儿超深超量接种卡介苗引起局部溃烂、原发性肺结核的报道。不过,在发现超剂量深部注射后,一般24小时之内及时合理治疗预后良好。   

华西都市报-封面新闻记者 徐湘东

原标题:四川一护士疏忽致12名婴儿接种超量卡介苗 护士已停职

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